申請書一覧
一部の申請は、KOSMOwebより電子申請できます。
その他の申請書はレターパック等郵送で、健康保険組合宛てに送付願います。
※在籍者の方は、申請書によっては事業所経由もありますので、申請書をご確認ください。
（〒104-0031 東京都中央区京橋1丁目2番1号 大和八重洲ビル3階）
給付に関する申請
| 1 | 療養費・付加金支給申請書 | |||
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| 2 | 出産育児一時金・付加金請求書 | |||
| 3 | 出産育児一時金差額申請書（申請書は健康保険組合より送付） | |||
| 4 | 出産育児一時金等内払金支払依頼書 | |||
| 5 | 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | |||
| 6 | 出産手当金・付加金請求書（女性社員本人出産時） |
社員の手続きは原則、電子申請の利用をお願いしています。上記KOSMO Webからログインしてください。 やむを得ず書類での申請をご希望の場合は、右列の申請書を印刷してご郵送ください。 |
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| 7 | 傷病手当金・付加金請求書 | |||
| 8 | 埋葬料費支給申請書 | |||
| 9 | 第三者行為による傷病届 | |||
| 10 | 交通事故発生状況報告書 | |||
| 11 | 出産費資金貸付申込書 | |||
| 12 | 高額医療費資金貸付申込書 | |||
| 13 | 一部負担金等免除申請書 | |||
| 14 | 一部負担金等還付申請書 | |||
